Douleur au genou

Douleur au genou- C'est un signe de processus pathologiques qui affectent les structures cartilagineuses, osseuses ou des tissus mous des articulations fémoro-tibiales et fémoro-patellaires. L'arthralgie peut être basée sur des traumatismes, des maladies inflammatoires et dégénératives de l'appareil articulaire et des structures périarticulaires. Les patients peuvent se plaindre de douleurs aiguës, douloureuses, de brûlures, de coups de couteau et d'autres types de douleurs qui surviennent au repos ou lors du déplacement, du soutien, de la flexion et de l'extension de la jambe au niveau du genou. Le diagnostic de pathologie causale comprend les méthodes d'imagerie instrumentale (Rg, échographie, scanner ou IRM, arthroscopie), la ponction de la capsule articulaire, les analyses biochimiques et immunologiques. Jusqu'à ce que le diagnostic soit clarifié, le repos, l'immobilisation articulaire, les AINS et les analgésiques sont recommandés.

Causes de la douleur au genou

Blessure traumatique

Ils sont généralement le résultat d'un traumatisme domestique, que l'on retrouve souvent chez les athlètes - coureurs, sauteurs, participants à des sports. Développé par une chute, un impact direct ou une torsion de la jambe. Manifesté par une douleur aiguë au moment de la blessure. À l'avenir, le syndrome douloureux devient moins prononcé, accompagné d'une augmentation de l'œdème. Des écorchures et des ecchymoses sont possibles. Au fur et à mesure que la fréquence augmente, les blessures suivantes sont identifiées :

• Blessure au genou. . . Il se produit en tombant sur le genou ou en le frappant directement. Au début, la douleur est vive, chaude, parfois brûlante, mais supportable, plus tard - sourde, douloureuse, aggravée par les mouvements. Des ecchymoses sont possibles. Le repose-jambes est conservé. Parfois, une blessure au genou est compliquée par une hémarthrose; dans de tels cas, l'articulation augmente progressivement de volume, devient sphérique, une sensation de pression ou d'éclatement s'ajoute au syndrome douloureux.
• Ligament déchiré.On le retrouve après torsion de la jambe, sa torsion forcée, sa flexion ou sa surextension dans une position non physiologique. Les sensations douloureuses sont plus fortes qu'avec une ecchymose; simultanément avec l'apparition de la douleur, une personne peut sentir quelque chose se déchirer (semblable à la déchirure des tissus ordinaires). Elle s'accompagne d'une limitation importante des mouvements, de l'appui, de la torsion du membre, d'une hémarthrose en augmentation rapide.
• Fractures intra-articulaires. . . Ils sont détectés par des chocs, des chutes et des torsions de jambe. En cas de blessure, une personne ressent une douleur aiguë très vive, souvent atroce, parfois un bruit de craquement se fait entendre. Les patients atteints de fracture intra-articulaire décrivent eux-mêmes leurs sentiments comme suit : « la douleur est telle qu'elle s'assombrit dans les yeux, le monde cesse d'exister, vous ne comprenez rien. Plus tard, les douleurs deviennent moins intenses, mais restent d'une intensité élevée. Le soutien est généralement impossible, le mouvement est presque complètement limité. L'œdème et l'hémarthrose progressent rapidement.
• Dislocation.C'est le résultat d'un coup de genou ou d'une chute. Au moment de la luxation de la rotule, une douleur aiguë apparaît, accompagnée d'une sensation de flexion de la jambe et de déplacement du genou. Aucun mouvement n'est possible, la fonction de référence peut être sauvegardée. Sur la surface avant du genou, une déformation prononcée est observée, qui est ensuite lissée en raison d'un œdème accru. Parfois, l'hémarthrose est attachée.
• Fractures pathologiques. Ils se développent avec des lésions mineures, ils sont la conséquence d'une diminution de la résistance osseuse dans l'ostéoporose, l'ostéomyélite, la tuberculose, les tumeurs osseuses. Les douleurs sont douloureuses, sourdes, rappelant le syndrome douloureux avec ecchymose. Les signes qui indiquent une fracture pathologique sont une limitation ou une incapacité à soutenir la jambe, une sensation d'instabilité au niveau du genou, parfois une déformation, une fissuration osseuse lors du mouvement.
• Dommages aux ménisques.Des déchirures du ménisque se forment lors d'une torsion, d'un impact, d'une flexion ou d'une extension forcée sévère du genou, d'une torsion brutale avec une jambe immobile. Au début, une personne ressent un clic spécial et une douleur lancinante aiguë au plus profond de l'articulation. Puis la douleur s'atténue un peu, mais devient diffuse, parfois : brûlante, éclatante, s'intensifie en essayant de soutenir et de bouger. Le volume du genou augmente en raison de l'œdème et de l'hémarthrose. La prise en charge devient impossible, les déplacements sont très limités.

Pathologies inflammatoires

Ils peuvent être infectieux et non infectieux (post-traumatiques, toxique-allergiques, métaboliques, post-vaccination). L'apport sanguin abondant à la synoviale et aux tissus périarticulaires favorise le développement rapide de l'inflammation en réponse aux effets directs et indirects, et un grand nombre de terminaisons nerveuses provoque une réaction douloureuse prononcée. Le processus inflammatoire s'accompagne souvent d'une synovite (accumulation de liquide aseptique dans l'articulation), avec infection, du pus peut s'accumuler.

• Arthrite.La gonarthrose survient après des blessures, complique parfois les maladies infectieuses, est détectée dans les maladies rhumatismales. Elle peut être aiguë ou chronique. Les douleurs au genou sont généralement sourdes, douloureuses, en appuyant ou en tirant. Au début, la douleur n'est pas intense et intermittente, elle s'intensifie la nuit ou après l'effort. Ensuite, les douleurs initiales s'ajoutent, l'intensité et la durée du syndrome douloureux augmentent. L'articulation gonfle, la peau qui la recouvre devient rouge, sa température monte. Avec la synovite, les contours du genou sont lissés, il y a une sensation d'éclatement. Avec la suppuration, la sévérité de la douleur augmente fortement, elles deviennent spasmodiques et manquent de sommeil.
• SynoviteCe n'est pas une maladie indépendante, elle complique de nombreuses pathologies aiguës et chroniques de l'articulation. Il se forme en quelques heures ou jours. Au départ, la douleur est insignifiante ou absente, une sensation de plénitude prévaut. Le genou est sphérique, avec une grande quantité de liquide, la peau est brillante. Le mouvement est quelque peu limité. Lorsqu'elle est infectée, la douleur devient prononcée, lancinante, spasmodique, s'intensifiant au moindre mouvement et toucher.
• Bursite.L'inflammation des capsules articulaires situées dans la rotule et la fosse poplitée survient généralement lorsque le genou est surchargé et ses blessures répétées (par exemple, avec un appui constant sur les genoux). Avec la bursite, la douleur est locale, sourde, pas intense, apparaît dans une certaine position du membre, après une charge caractéristique, elle diminue lorsque la position de la jambe change, massant la zone touchée. Si la bourse postérieure est touchée, des sensations douloureuses sont possibles lors de la montée ou de la descente des escaliers. Parfois, un œdème local mineur est déterminé. Avec la suppuration du sac, les douleurs deviennent aiguës, spasmodiques, cuisantes, associées à une hyperémie, un œdème de la zone touchée, des symptômes d'intoxication générale.
• TendiniteIl est généralement détecté chez les hommes et les athlètes en surpoids, il affecte le ligament de la rotule lui-même. Au début, le syndrome douloureux n'apparaît qu'avec un effort très intense, puis avec des charges sportives standards, puis avec une activité physique quotidienne ou au repos. La douleur avec tendinite est localisée à l'avant juste en dessous du genou, sourde, tirant, avec une progression de la maladie, parfois paroxystique, accompagnée dans certains cas d'une légère rougeur et d'un gonflement, aggravés par la pression. Le mouvement est généralement complet, moins souvent un peu limité. Une déchirure ou une rupture du ligament est possible en raison d'une diminution de sa résistance.
• Lipoarthrite.La maladie de Hoff affecte les couches de tissu adipeux situées sous la rotule. On le voit avec une surcharge constante du genou ou il devient le résultat d'une ancienne blessure. Le plus souvent, il affecte les athlètes, les femmes plus âgées. Une personne se plaint de douleurs sourdes combinées, d'une certaine limitation de l'étendue. Avec l'aggravation de la pathologie, la douleur commence à gêner la nuit, il y a une sensation d'instabilité du genou, de flexion de la jambe. Lorsque vous appuyez sur le côté de la rotule, un léger craquement ou un craquement se fait entendre.

Processus auto-immuns

La cause des maladies de ce groupe est la production d'anticorps contre les cellules normales du corps avec le développement d'un complexe immunologique inflammation aseptique de la membrane synoviale et du cartilage, le phénomène de vascularite. Les pathologies sont dans la plupart des cas chroniques, sans traitement elles sont sujettes à l'évolution et sont souvent à l'origine de handicaps.

• La polyarthrite rhumatoïde.La défaite est généralement bilatérale. Avec une activité minimale du processus auto-immun, la douleur est faible ou modérée, intermittente, tirant, pressante, accompagnée d'une raideur matinale. Avec une activité modérée, le patient se plaint de douleurs périodiques prolongées, de douleurs oppressantes ou explosives d'intensité modérée, non seulement pendant le mouvement, mais aussi au repos. Il y a une raideur pendant de nombreuses heures, une synovite récurrente modérée. Avec une forte activité de polyarthrite rhumatoïde, la douleur est forte, diffuse, épuisante, de nature ondulée, augmentant dans les heures précédant le matin. La raideur devient constante, une grande quantité de liquide s'accumule dans les genoux, des contractures se forment avec le temps.
• Le lupus érythémateux disséminé.Les arthralgies sont généralement symétriques, bien qu'une articulation puisse être touchée. Ils peuvent survenir à n'importe quel stade de la maladie; Avec un cours récurrent de LED, ils ressemblent à la polyarthrite rhumatoïde. Avec une faible activité du processus, la douleur est de courte durée, pas intense, locale, douloureuse, tirante. Dans les cas graves, le syndrome douloureux progresse, la douleur est ondulée, perturbe le sommeil nocturne, devient prolongée, diffuse, augmente avec le mouvement, associée à une synovite, un œdème, une hyperémie.
• Rhumatisme.Les douleurs articulaires sont l'une des premières manifestations du rhumatisme articulaire aigu, elles apparaissent 5 à 15 jours après une infection aiguë, elles touchent plusieurs articulations à la fois (généralement appariées). Les douleurs sont assez brèves, mais intenses, migrent d'une articulation à l'autre, diffèrent par leur nature de la traction ou de la pression à la sensation de brûlure ou de pulsation. Les genoux sont enflés, chauds, la peau qui les recouvre est rougie. Les déplacements sont très limités. Après quelques jours, la sévérité de la douleur s'atténue, les mouvements sont rétablis. Chez certains patients, des effets résiduels sous forme de douleurs sourdes modérées ou légères persistent longtemps.
• Arthrite réactiveSurvient le plus souvent 2 à 4 semaines après les infections intestinales et urogénitales, affecte généralement une ou deux articulations des membres inférieurs, associée à une urétrite, une conjonctivite. Le développement de l'arthrite réactive est précédé d'une miction accrue, d'une douleur et d'une sensation de brûlure dans l'urètre, de larmoiements et de crampes dans les yeux. La douleur au genou est sévère ou modérée, constante, ondulée, douloureuse, tirante, spasmodique, associée à une limitation des mouvements, une détérioration de l'état général, de la fièvre, un gonflement important et une rougeur de la zone touchée. Les sensations douloureuses et les signes d'inflammation persistent pendant 3 mois à 1 an puis disparaissent progressivement.

Processus dégénératifs-dystrophiques

Ils se développent à la suite de troubles métaboliques dans les structures des articulations et des tissus mous périarticulaires. Ils ont un cours chronique qui progresse sur de nombreuses années. Elle s'accompagne souvent de la formation de calcifications, de kystes et d'ostéophytes, d'une déformation de la surface du genou. Avec une destruction importante des surfaces articulaires, ils entraînent une altération prononcée des mouvements et de la fonction de soutien, deviennent la cause d'un handicap et nécessitent la pose d'un stent.

• Arthrose.Il se développe sans raison apparente ou dans le cadre de diverses blessures et maladies, principalement chez les personnes âgées et d'âge moyen. Au début, la douleur est faible, de courte durée, généralement tiraillante ou douloureuse, survient lors d'un effort prolongé et disparaît au repos, souvent accompagnée d'un bruit de craquement. Peu à peu, le syndrome douloureux s'intensifie, les genoux commencent à faire mal "par temps" et la nuit, il y a une limitation des mouvements. Les caractéristiques de l'arthrose du genou sont les douleurs initiales (ça fait mal jusqu'à ce qu'elle se "disperse"), des épisodes périodiques de douleurs coupantes, brûlantes ou lancinantes dues au blocage. Pendant les périodes d'exacerbation, une synovite se produit souvent, au cours de laquelle la douleur devient constante, pressante et explosive.
• Méniscopathie. . . Il est généralement détecté chez les athlètes, les personnes dont le travail implique des charges importantes sur l'articulation du genou. Se manifeste par une douleur profonde locale unilatérale au niveau du genou au niveau de l'interligne, le plus souvent dans la moitié externe du genou. La douleur s'intensifie pendant le mouvement et s'atténue au repos, elle peut être sourde, pressante ou tirante. Avec la progression, il y a de vives douleurs lancinantes lorsque vous essayez de bouger. Sur la surface antérolatérale de l'articulation dans la projection de la douleur, une petite formation douloureuse est parfois ressentie.
• Tendopathies. . . Les tendons près des genoux sont touchés. Au stade initial, elles se manifestent par des douleurs superficielles locales de courte durée au pic de l'activité physique. Par la suite, des sensations douloureuses surviennent avec des charges modérées puis légères, elles limitent l'activité quotidienne habituelle. La douleur est tiraillante ou douloureuse, directement liée aux mouvements actifs, elle n'est pas détectée lors de l'extension passive et de la flexion du genou, parfois accompagnée d'un craquement ou d'un craquement. Dans la zone de la blessure, le site de la plus grande douleur peut être sondé. Les signes locaux d'inflammation (œdème, hyperémie, hyperthermie) sont insignifiants ou absents.
• Ostéochondropathie.Les enfants et les jeunes sont le plus souvent touchés, la durée de la maladie est de plusieurs années. Ils débutent généralement progressivement par une boiterie légère ou des douleurs sourdes intermittentes non intenses, aggravées par l'effort, qui disparaissent au repos. Avec la progression de l'ostéochondropathie, la douleur devient forte, constante, oppressante, brûlante ou cuisante, accompagnée d'une boiterie sévère, d'une limitation des mouvements et d'une difficulté à se reposer sur le membre. Ensuite, la douleur s'atténue progressivement, la fonction de soutien est restaurée.
• ChondromatoseIl est généralement diagnostiqué chez les hommes plus âgés, moins souvent chez les bébés. La chondromatose articulaire se manifeste par des douleurs modérées sourdes en forme de vague, souvent aggravées la nuit et le matin. Le mouvement est limité, accompagné d'un craquement. Des blocages se produisent parfois, caractérisés par une douleur lancinante soudaine, une incapacité ou une limitation sévère des mouvements. Avec le développement de la synovite, les douleurs prennent un caractère explosif, associé à une augmentation du volume du genou, un gonflement des tissus mous et une augmentation locale de la température.

Tumeurs et formations ressemblant à des tumeurs

Le syndrome douloureux peut être causé par un kyste, une tumeur bénigne ou maligne qui affecte directement les tissus articulaires ou périarticulaires. En outre, la douleur au genou peut être un signe alarmant d'arthropathie hypertrophique, de polyarthrite paracancrotique - syndromes paranéoplasiques caractéristiques du cancer du poumon, du cancer du sein et d'autres processus oncologiques.

• Kyste de Baker.Représente une protrusion herniaire dans la fosse poplitée. Dans les premiers stades, il se manifeste par des sensations désagréables ou une légère douleur locale à l'arrière du genou. Dans le contexte d'une augmentation du kyste de Baker due à la compression des nerfs voisins, des douleurs brûlantes ou lancinantes, des engourdissements ou des picotements peuvent apparaître dans la zone unique. Les symptômes s'aggravent lorsque vous essayez de plier le genou autant que possible. Dans la fosse poplitée, une formation élastique, légèrement douloureuse, ressemblant à une tumeur est parfois ressentie.
• Tumeurs bénignesIl comprend les chondromes, les ostéochondromes, les fibromes non ossifiants et d'autres néoplasmes. Ils se caractérisent par une évolution asymptomatique prolongée ou des symptômes faibles, ils peuvent se manifester par une douleur locale non intense, vague et intermittente. Avec les gros néoplasmes, une formation solide se fait sentir, parfois une synovite se développe.
• Néoplasmes malins.Les tumeurs malignes les plus courantes affectant la zone articulaire sont le sarcome synovial, l'ostéosarcome et le chondrosarcome. Ils se manifestent par des douleurs diffuses locales sourdes, parfois avec un certain rythme circadien (aggravé la nuit). L'intensité de la douleur augmente, elles deviennent aiguës, coupantes, brûlantes ou spasmodiques, se propageant le long du genou et des tissus adjacents, accompagnées de déformation, d'œdème, de synovite, d'expansion des veines saphènes, de violation de l'état général, de formation de contracture . À la palpation, une formation douloureuse semblable à une tumeur est déterminée. Lorsque le processus commence, la douleur est atroce, épuisante, vous prive de sommeil et n'est pas éliminée avec des analgésiques non narcotiques.

Opérations et manipulations invasives

Le syndrome douloureux est déclenché par des lésions du tissu du genou lors de procédures invasives. La sévérité de la douleur dépend directement du traumatisme des manipulations sur l'articulation du genou. Avec la pénétration de microbes pathogènes dans la zone articulaire, la douleur est causée par des changements inflammatoires.

• Manutention. La procédure la plus courante est la ponction. La douleur après la ponction est de courte durée, peu intense, disparaît rapidement, est localisée dans la projection de la ponction, qui se fait généralement sur la surface externe du genou. Après une biopsie, la douleur peut être saccadée au début, puis devenir sourde et disparaître au bout de quelques jours.
• Opérations.Après arthroscopie, la douleur est modérée, d'abord assez vive, puis sourde, disparaissant après quelques jours ou 1-2 semaines. Après arthrotomie, le syndrome douloureux est plus intense, il peut persister jusqu'à plusieurs semaines en raison de lésions tissulaires importantes. Habituellement dans les 2 ou 3 premiers jours après les interventions, on prescrit aux patients des analgésiques, puis la douleur s'affaiblit progressivement et disparaît.

Conditions psychosomatiques

Parfois, l'arthralgie des genoux survient en l'absence de base organique (traumatisme, inflammation, destruction, etc. ) sous l'influence de facteurs psychologiques. On pense que cette douleur joue un rôle protecteur, aidant à réduire le stress émotionnel en transformant les expériences en sensations physiques. Une caractéristique distinctive de ces douleurs est leur nature indéterminée, leur incohérence, l'absence de changements visibles, un lien clair avec l'activité physique et d'autres facteurs objectifs objectifs. Les arthralgies météorologiques sont observées chez les personnes sensibles aux changements de pression atmosphérique.

En outre, l'irradiation de la douleur au genou est possible avec la coxarthrose, l'ostéochondrose lombaire, la maladie de Perthes, la fibromyalgie, la neuropathie du nerf sciatique. Cependant, avec ces pathologies, des syndromes douloureux d'une autre localisation sont souvent mis en avant. Les facteurs de risque supplémentaires qui augmentent la probabilité de blessure et de maladie de l'articulation du genou comprennent l'excès de poids, les sports professionnels, l'hypovitaminose, les troubles métaboliques et la vieillesse. L'hypothermie, le stress, l'effort physique et les modifications alimentaires peuvent être des déclencheurs d'exacerbation de la douleur chronique.

Enquête

L'algorithme de recherche diagnostique repose sur la prise en compte de la nature du syndrome douloureux, sa durée, l'identification des symptômes et événements concomitants qui précèdent l'apparition de la douleur au genou. Lors de la première visite chez un médecin (traumatologue-orthopédiste, chirurgien, rhumatologue), un examen visuel et une palpation du genou sont effectués, une évaluation du volume des mouvements actifs et passifs est effectuée. Compte tenu des données obtenues, le patient pourra à l'avenir se voir attribuer :

• Analyses de sang en laboratoire. . . Une numération formule sanguine permet d'identifier les modifications hématologiques caractéristiques d'un processus infectieux et inflammatoire aigu (leucocytose, augmentation de la VS), l'éosinophilie, typique d'une réaction allergique. Les études biochimiques et sérologiques sont plus informatives pour les maladies auto-immunes, qui se caractérisent par la formation de protéines spécifiques en phase aiguë et d'immunoglobulines (CRP, facteur rhumatoïde, ASL-O, CEC, anticorps contre l'ADN, etc. ).
• scintigraphie osseuse.La méthode diagnostique de base est la radiographie de l'articulation du genou en 2 projections. La presencia de patología está indicada por cambios en los contornos de la cabeza y la cavidad articular, estrechamiento del espacio articular, cambios en el grosor de las placas terminales, presencia de defectos en los bordes de los extremos articulares de los huesos, osteólisis y destrucciónCe est à dire. . Dans certaines pathologies (traumatisme méniscale, kyste de Baker), l'arthrographie de contraste fait preuve de la plus grande sensibilité.
• Arthrosonographie. . . L'échographie du genou est une méthode de diagnostic rapide, peu coûteuse, abordable et très informative. Il permet de juger de la présence d'épanchements et de corps lâches dans la cavité articulaire, d'identifier les lésions et modifications pathologiques des tissus mous périarticulaires (signes de calcification, hémorragie, etc. ). Ils permettent de différencier avec une grande précision l'étiologie des douleurs articulaires.
• Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique. . . Ce sont les méthodes de choix pour l'arthropathie de toute genèse. Ils sont utilisés pour une évaluation plus détaillée de la nature et du degré des changements pathologiques, pour identifier les signes typiques des lésions traumatiques, inflammatoires et tumorales des structures osseuses et des tissus mous. La tomodensitométrie conjointe et l'imagerie par résonance magnétique sont généralement utilisées avec un contenu d'information limité provenant d'autres études instrumentales.
• Ponction articulaire. . . Elle est réalisée lorsqu'il existe une indication d'accumulation d'exsudat ou de transsudat dans la capsule articulaire. Dans le cadre du diagnostic différentiel des maladies inflammatoires, dégénératives et tumorales, une étude cytologique, bactériologique ou immunologique du liquide synovial est réalisée. Pour établir le diagnostic de lésions auto-immunes de l'articulation du genou, d'arthrite tuberculeuse, de synoviome, il est extrêmement important d'effectuer une biopsie de la membrane synoviale.
• Arthroscopie. . . Le diagnostic endoscopique invasif peut avoir pour objectif un prélèvement de biopsie, la clarification des informations diagnostiques nécessaires lors d'un examen visuel des éléments articulaires. Dans certains cas, l'arthroscopie diagnostique devient thérapeutique (ablation atroscopique des corps intra-articulaires, méniscectomie, autoplastie des ligaments, etc. ).

Traitement symptomatique

Le traitement des causes de la douleur au genou est effectué de manière différentielle, en tenant compte de la maladie identifiée. Dans le même temps, les soins symptomatiques sont une partie essentielle d'un processus de traitement global visant à réduire l'inconfort et à améliorer la qualité de vie. Immédiatement après la blessure, il est recommandé d'appliquer une compresse froide sur la région du genou; Cela aidera à réduire la sensibilité à la douleur. Le chlorure d'éthyle a un effet rafraîchissant et anesthésique local. Dans tous les cas, le repos du genou permet de réduire la douleur. Il est nécessaire de limiter les mouvements, de donner à la jambe une position dans laquelle la douleur est minime. Lors de la marche, un bandage de fixation est appliqué sur le genou, il est possible d'immobiliser le membre à l'aide d'un plâtre.

En période aiguë de blessure ou de maladie, il est strictement interdit de masser le genou, d'appliquer des compresses chaudes et de porter des chaussures à talons hauts. Les principales classes de médicaments utilisées pour le traitement symptomatique de la douleur et de l'inflammation sont les analgésiques et les AINS sous forme de pommades, de comprimés et d'injections. Les mesures énumérées ne peuvent que temporairement réduire la douleur, mais elles n'éliminent pas la cause première de l'arthralgie. Par conséquent, tous les cas de douleur au genou nécessitent un diagnostic et un traitement qualifiés, et certaines conditions (fractures, luxations, hémarthrose) nécessitent des soins médicaux d'urgence. Vous ne pouvez pas reporter une visite chez le médecin si la douleur s'accompagne d'une modification de la forme du genou (gonflement, lissage des contours, asymétrie), impossibilité d'effectuer des mouvements de flexion-extension, ballotement de la rotule, mauvais appui du genou .